PLF2022 Mission santé

Projet de loi des finances pour 2022 - Mission santé - Commission des Affaires sociales - 27 octobre 2022

Monsieur le ministre nous a exposé les grandes orientations de la mission budgétaire Santé : aide médicale aux étrangers en situation irrégulière, indemnisation des contentieux sanitaires, prévention, sécurité sanitaire, accès aux soins…

Tout cela est prometteur, mais quand on se penche plus sur le détail, Monsieur le Ministre, excusez-moi, mais on est un peu déçu.
 
On y trouve bien le budget de l’aide médicale de l’Etat, qui représente l’essentiel, le plus gros poste de la mission. C’est à la fois un geste d’élémentaire humanité et un geste élémentaire pour l’humanité que de garantir l’accès aux soins à chacune et chacun quelle que soit sa situation administrative et quels que soient ses moyens. La crise sanitaire nous a fait mesurer à quel point la santé est un bien commun : la santé de tous est intimement liée à celle de chacun.
C’est la raison pour laquelle je ne comprends pas l’acharnement politique dont est victime l’Aide médicale de l’Etat destinées aux femmes, aux hommes, aux enfants démunis, notamment en situation irrégulière. Nous devrions être fiers de cette solidarité.
Pourquoi vouloir restreindre, limiter, rationner l’accès à l’AME ? Contrairement ce qu’on entend parfois, la fraude à l’AME n’est pas un phénomène massif ; c’est le non-recours qui est massif. Seules 51% des personnes éligibles à l’AME en bénéficient, comme l’indique une étude de l’IRDES datée de 2019. Et je rappelle qu’elle représente moins de 0,5% de l’ONDAM, et seulement 1,5% du montant des exonérations de cotisations patronales.
La mission Santé porte donc l’AME, à hauteur d’1,1 milliard d’euros pour 2022, et je pense que nous devrions absolument consolider cette politique publique qui a subi des restrictions en 2020.
Pour le reste, on ne trouvera pas dans la mission Santé les moyens d’une politique publique digne de ce nom en matière de prévention et de promotion de la santé, ni en matière d’accès aux soins. On ne trouve que des financements épars pouvant se rattacher de près ou de loin à ces thématiques.
Comment expliquer cela ?
 
En réalité, la mission Santé ne comprend plus aujourd’hui que ce que mon grand-père appelait les brisures, les restes des crédits autrefois à la main de l’Etat en matière de santé publique. Vous le savez, notre politique de santé publique a été très largement déléguée à des agences sanitaires, Santé publique France, ANSES, ANSM, etc., dont le financement a été transféré à la sécurité sociale. Les missions de ces agences ne relèvent pourtant pas de la protection sociale, mais de l’action publique en santé, qui est une prérogative évidente de l’Etat.
Et de ce fait, ce transfert à la sécurité sociale nous prive, en tant que législateur, de toute marge de manœuvre sur le financement de ces agences : qui d’entre vous a conscience d’avoir voté les crédits de Santé Publique France dans le cadre du PLFSS ? Personne, tout simplement parce qu’il n’y a pas d’article dédié : cet aspect est devenu complètement invisible. Cela pose un vrai problème de démocratie sanitaire, et j’appelle à réintégrer les agences sanitaires dans le budget de l’Etat.
Donc, il ne reste plus grand-chose dans la mission Santé hormis l’aide médicale de l’Etat, l’indemnisation des contentieux sanitaires, l’agence de santé de Wallis-et-Futuna, les systèmes d’information du ministère et des subventionnements pour toute une myriade d’associations dans le champ sanitaire.
 
 
Je ne dis pas que ces actions sont inutiles, loin de là. Je pense par exemple au financement du Fonds d’indemnisation pour les victimes de l’amiante, le FIVA. Ce mécanisme marche plutôt bien ; il a permis de créer un espace dédié pour les victimes de cette catastrophe sanitaire qui continue de tuer aujourd’hui. Il faut consolider ce dispositif et revaloriser les barèmes d’indemnisation.
Et je vous invite, monsieur le ministre à nous confirmer l’abandon des projets de fusion FIVA-ONIAM.
 
Il y a donc des choses très utiles sur le budget de la mission Santé. Mais simplement, ces actions éparses ne font pas une politique de santé publique.
- La réduction des inégalités territoriales et sociales de santé, constitue un défi central pour notre pays, dont la crise a montré l’acuité. La surmortalité en Seine-Saint-Denis, la carte de la vaccination sont des exemples très concrets de ces inégalités qui sont criantes aujourd’hui.
- La prévention et de promotion de la santé, alors que c’est l’intitulé du programme 204 constituent un défi considérable ! Les campagnes de communication ne peuvent pas suffire, il faut se doter de moyens humains pour faire de la santé un paramètre essentiel des choix. Si nos politiques en la matière avaient été plus volontaristes, aurions-nous eu besoin des mesures coercitives qui se sont multipliées ? De toute évidence, dans une société malmenée et soumise à de nombreux défis, il y a besoin de faire monter la conscience sanitaire individuelle et collective, face aux mauvaises pratiques induites par le marché, face aux addictions, ou face aux nécessaires transformations de nos modes de vie. Il faut aussi donner un poids plus déterminant à la santé, à l’humain dans les choix politiques.
 
Au fond, il me semble que les financements souvent disparates et faibles portés par la mission Santé sont finalement assez l’image de l’engagement de l’Etat dans ce domaine : insuffisant. C’est la raison pour laquelle je n’appellerai pas à voter en faveur des crédits de cette mission, d’autant que l’asymétrie des programmes et leur faible contenu nous prive pour ainsi dire de toute possibilité d’amélioration par voie d’amendement.
 
Mais afin de donner plus ce chair à ce propos et d’esquisser des perspectives, j’ai choisi de centrer mes investigations et mon rapport sur les enjeux sanitaires liés à la pollution atmosphérique. Les lignes budgétaires n’en disent rien. C’est pourtant une question de santé publique prégnante.
 
D’après Santé Publique France, la pollution atmosphérique est la cause de 7% de la mortalité annuelle française, 40.000 décès par an, sont imputables aux particules fines inhalées, et 1% de la mortalité annuelle, soit 7000 décès, sont liés au dioxyde d’azote. Et c’est sans parler de tous les autres polluants qu’on ne sait pas encore bien mesurer : particules ultrafines, pesticides, perturbateurs endocriniens, etc.
La pollution de l’air, c’est donc, chaque année, des dizaines de milliers de morts prématurées, et pas seulement pour des atteintes cardiorespiratoires. La pollution de l’air, c’est le cancer du poumon, mais c’est aussi le cancer du sein, c’est aussi la leucémie. La pollution de l’air, c’est l’asthme des enfants, mais c’est aussi le diabète et l’obésité, ce sont aussi les maladies neurodégénératives et d’autres encore.
Il faut dire que la France est loin d’être exemplaire pour ce qui concerne la qualité de l’air. L’Etat a récemment été condamné par l’Union européenne et par le Conseil d’Etat pour des dépassements répétés des seuils de concentration des polluants réglementés par l’Union européenne dans plusieurs régions. Manifestement, notre plan de réduction des émissions de polluants atmosphériques (PREPA) et ses déclinaisons locales, les plans de protection de l’atmosphère (PPA), ne produisent pas les effets attendus.
 
Ce qui me préoccupe dans cette situation, c’est que les seuils de l’Union européenne ne sont pas très exigeants en matière de qualité de l’air. En réalité, ils sont très au-dessus des normes de l’Organisation mondiale de la santé, qui sont la seule référence valide sur le plan sanitaire et qui viennent d’être abaissés.
Si nous avions une approche sanitaire de cette question, nous devrions toujours être en train de chercher à réduire les émissions de polluants ; mais nos politiques n’ont manifestement pas cette ambition. Nous avons réduit les émissions dans les années 1990-2000, surtout les émissions industrielles, et depuis, nous stagnons à un niveau de pollution encore beaucoup trop élevé.
Il s’agit d’un problème sanitaire majeur, dont on ne se rend pas suffisamment compte, parce que les maladies connaissent un déclenchement différé, ce qui a tendance à atténuer le sentiment d’urgence. Et pourtant.
Je suis élu d’une circonscription, à l’Ouest de l’Etang de Berre, dans un territoire plein de vitalité et de belles énergies, mais qui est marqué par des pollutions atmosphériques, qu’elles soient liées aux industries ou aux transports. Les données de santé, trop restreintes, montrent une prévalence de certaines maladies, plus de cancers notamment mais pas seulement. Et parmi elles, il y a évidemment des causes professionnelles avérées face auxquelles il faut continuer la bataille.
 
Il y a depuis des années, des mobilisations locales pour savoir, pour comprendre et pour agir. Et on progresse tout doucement, mais pas assez vite et pas assez fort. Et c’est comme ça parce qu’on n’est pas soutenus par une politique franche de l’Etat dans ce domaine, dont on aurait besoin pour avancer vraiment. Il faudrait instituer des territoires pilotes pour lutter contre la pollution atmosphérique et ses effets sur la santé, en faisant converger des moyens, avec une volonté politique.
 
Il faudrait que l’Etat finance de la recherche et des études pour mieux documenter les situations de pollution locale et les situation épidémiologiques, avec des cadastres et un vrai travail sur les récits de travail et de vie, sur les exposomes, parce que les émissions sont très diverses selon les territoires et qu’il faut œuvrer à traquer les maladies éliminables. Il faudrait que l’Etat agisse massivement, de manière concertée avec les collectivités locales, pour mettre le paquet sur la réduction des émissions, notamment les plus dangereuses pour la santé, et qu’il prenne ses responsabilités en matière d’aménagement du territoire, d’infrastructures, de contrôles, de moteur de transformation des outils et modes de production. Il faudrait que l’Etat informe et sensibilise le corps médical et la population, qu’il mette en place des mesures de prévention pour limiter l’exposition des populations, en particulier les plus fragiles.
Mais, pour ça, il faudrait qu’il y ait un pilote à bord. Et ce pilote, ce n’est pas vous, Monsieur le Ministre de la Santé, et je le regrette. Cette question doit impérativement être traitée au niveau interministériel, pour que les enjeux sanitaires ne soient plus occultés.
 
Il est temps qu’on se dote des leviers contemporains d’une politique de santé publique ambitieuse, il est temps qu’en son sein la lutte contre la pollution de l’air et ses effets sur la santé devienne une cause mieux identifiée et suivie. Parce que l’air que l’on respire, ce n’est pas exactement le même pour tous, même s’il finit par se brasser.
 
Mes chers collègues, j’en appelle à vous pour porter avec moi cet enjeu qui nous concerne tous, et auquel je suis sûr que plusieurs d’entre vous sont sensibilisés dans vos territoires. Je vous remercie.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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